酒精性肝病是长期大量饮酒所致的肝脏疾病，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。

本病在欧美发达国家多见，近年来随着我国生活方式的改变，饮酒人群及酒精性肝病的患病率有上升趋势。

影响和加重酒精性肝损伤的因素很多，目前国内外研究证实危险因素包括饮酒量、饮酒年限、饮酒方式、性别、种族、遗传因素、营养状况、肥胖、肝炎病毒感染等。

酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。

依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。

1.酒精性脂肪肝：乙醇所致肝损害首先表现为肝细胞脂肪变性，轻者散在单个肝细胞内或者小片状肝细胞受累，主要分别在肝小叶中央区，进一步发展呈弥散分布。根据脂肪变性范围可分为轻度、中度和重度。肝细胞无炎症、坏死，小叶结构完整。

2.酒精性肝炎：组织学特点为急性或慢性肝脏炎性病变，肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶内中央区肝细胞内出现酒精性透明小体（Mallory小体）为酒精性肝炎的特征。

3.肝纤维化和肝硬化：窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化，可扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化，严重的出现局灶性或广泛的桥接纤维化。

进一步发展致肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。

诊断

病史要点

患者都具有较长饮酒史，临床表现因饮酒的方式、个体对乙醇的敏感性以及肝组织损伤的严重程度不同而有明显差异。

症状一般与饮酒的量和酗酒的时间长短有关，患者可长时间内没有任何肝病的症状和体征。

症状要点

酒精性肝病患者的症状没有特异性，并随病情轻重程度和主观感受而不同。患者可无明显症状，也可出现乏力、食欲减退、体重减轻、腹胀、恶心、肝区隐痛不适、皮肤巩膜黄染等症状。

此外，因酒精中毒影响患者可出现悲观厌世、工作效率降低、易出差错、易怒、过敏和抑郁等症状。

酒精性肝病的临床诊断标准：

（1）有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇含量的换算公式：g=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8；

（2）临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现；

（3）血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT），总胆红素（TBil），凝血酶原时间（PT），缺糖转铁蛋白（CDT）和平均红细胞容积（MCV）等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT＞2，有助于诊断；

（4）肝脏B超或CT检查有典型表现；

（5）排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等；符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第1、2项和第5项可疑诊酒精性肝病。

查体要点

体格检查可无明显异常，或出现肝大、黄疸、腹水或肝性脑病的表现等。

肝大是酒精性肝病患者最常见的体征，可见于75%以上的患者，但与疾病的严重程度无关。

其他表现有脾大、腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张所致胃肠道出血、凝血因子异常所致出血倾向、自发性腹膜炎、男性乳房发育、睾丸萎缩和激素失调引起男性阴毛呈女性分布、蜘蛛痣、肝掌、腮腺肿大和掌挛缩等。

辅助检查

实验室检查

1.血常规：患者可有轻度贫血，常见为巨红细胞性贫血。白细胞计数可升高。脾功能亢进时可有白细胞、血小板减少。

2.生化和免疫学检查：生化检查可见高胆红素血症、低清蛋白血症、低前白蛋白血症、凝血酶原减少、高球蛋白血症和靛青绿潴留增加。

胆红素水平和凝血酶原时间（PT）反映了酒精性肝病的严重程度和预后。

血IgA、IgG、IgM常增高，此与乙醛-蛋白质化合物诱生的多种自身抗体有关。

酒精性肝病患者血清g-谷氨酰转移酶（GGT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）和碱性磷酸酶（ALP）可轻度增高，但与疾病严重程度无明显相关性。

AST和ALT水平一般2，这两点有助于鉴别酒精性肝病和病毒性肝炎及其他肝脏疾病。AST/ALT>3强烈提示酒精性肝病。

影像学检查

B型超声、电子计算机X线断层扫描（CT）和磁共振成像检查可显示肝脏大小，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，脾脏肿大以及门静脉高压时门静脉、脾静脉直径的增宽。腹部超声表现中具备以下3项中的2项者为弥漫性脂肪肝：

①肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏；

②肝内管道结构显示不清；

③肝脏远场回声逐渐衰减。放射性核素检查可见肝脏摄取核素减少，而脾脏核素浓集。食管和胃肠钡剂造影检查则可见静脉曲张相应部位的充盈缺损。

其他检查

组织学检查：尽管肝活组织检查并非处理酒精性肝病所必需，但肝活检对确立诊断仍是非常有帮助的。通过肝活组织检查可以：

①鉴别酒精性肝病和非酒精性肝病；

②明确酒精性肝病的不同时期；

③评估肝病的可能发展趋势。

临床类型

符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下。

1.酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。

2.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清总胆红素增高。

重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。

3.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。

鉴别诊断

1. 非酒精性脂肪性肝病：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种在组织学和生化方面都与酒精性肝病相似而程度较轻的综合征，可发生于肥胖、糖尿病、高脂血症或全胃肠外营养的患者，以及由一些药物如雌激素、己烯雌酚、糖皮质激素等诱导，而患者否认有乙醇的过量摄入。

目前尚无实验室检查能将NAFLD和酒精性肝病加以区分。

2. 病毒性肝炎：病毒性肝炎病史、饮酒史、肝炎病毒标记物的检测有助于鉴别诊断。

对无饮酒史或每周饮酒量＜40g的病毒性肝炎与肝炎病毒血清学标志阴性的酒精性肝病的鉴别并无多大困难。

3. 药物性肝损害：根据肝毒性药物服用史、停药后肝脏生化指标迅速改善，再次用药后迅速激发肝损伤等有助于鉴别。

4. 自身免疫性肝病：根据特异性生化改变、自身抗体及肝组织学等特征，一般不难与酒精性肝病鉴别。

治疗

治疗原则

酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。

一般治疗

1. 戒酒：酒精性肝病的首要治疗是戒酒，这是阻止症状加重和改善预后的有效方法。

戒酒可明显改善酒精性肝损伤的结果和组织学特征，降低门脉压力，延缓进展为肝硬化，并提高各期患者存活率。而继续饮酒的肝病患者短期和长期的存活率均下降。

2. 营养支持：酒精性肝病患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高热量、高蛋白、低脂饮食，并注意补充多种维生素（如维生素B、维生素C、维生素K及叶酸）。

药物治疗

1.多烯磷脂酰胆碱：多烯磷脂酰胆碱有抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化指标。

多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者还可防止组织学恶化。

2.腺苷蛋氨酸：腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生物化学指标，但目前的研究证据未证实其对ALD患者的并发症及病死率有明显影响。

3.糖皮质激素：糖皮质激素用于治疗酒精性肝病目前尚有争议，但对重症酒精性肝炎可缓解症状、改善生化指标。

合并感染、胃肠道出血、肾功能衰竭、胰腺炎、血糖难以控制的糖尿病者为应用糖皮质激素的禁忌证。

4.TNF-α拮抗剂：TNF-α是酒精相关肝细胞损伤的主要介质。因此，TNF-α抗体的拮抗作用可能是有吸引力的治疗理念。

三种抗TNF-α化合物被报道用于治疗酒精性脂肪肝：包括被称为生物制剂的英夫利昔单抗和依那西普，以及己酮可可碱。

三种抗TNF-α化合物的不良反应为严重的感染，尚需更大样本的前瞻性随机双盲临床试验评价其治疗ALD的利弊，目前不推荐用于临床试验以外的治疗。

5.中药制剂：中药制剂在肝纤维化防治中的作用及安全性有待大样本、随机、双盲临床试验证实。

手术治疗

严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。

ALD肝移植后的生存率与其他原因所致的终末期肝病肝移植相似。肝移植后复发饮酒和抑郁症是影响生存的独立危险因素。

其他治疗

积极处理酒精性肝炎和酒精性肝硬化的并发症（如门静脉高压食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病和肝细胞肝癌等）。

对肝衰竭的终末期患者可考虑人工肝支持治疗，分子吸附再循环系统（MARS）可改善肝功能、血流动力学、肾功能和肝性脑病，为成功向肝移植过渡提供机会。

常见并发症

酒精性肝病病情发展至酒精性肝硬化，可出现肝硬化相关的并发症，包括食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、原发性肝细胞癌、肝肾综合征、感染等。

预后

酒精性脂肪肝一般预后良好，戒酒后可完全恢复。

酒精性肝炎如能及时戒酒和治疗，大多可以恢复，主要死亡原因为肝功能衰竭。若不戒酒，酒精性脂肪肝可直接或者经酒精性肝炎发展为酒精性肝硬化。

随访

酒精性肝病的主要指南措施为戒酒，因此需要普及相关戒酒知识，定期随访患者戒酒进展，必要时行血生化相关检查。

预防

酒精性肝病最有效的预防措施是戒酒，或者控制饮酒量，尽量饮用低度酒或不含酒精的饮料。

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